Es bien sabido que la excelencia en la praacute;ctica de la medicina se asocia a unos haacute;bitos y rutinas de razonamiento y pensamiento especiacute;ficamente orientados a la resolucioacute;n de cuestiones especiacute;ficamente cliacute;nicas. La 2ordf; edicioacute;n de este manual pretende, precisamente, ofrecer a los lectores viacute;as de acceso a estos haacute;bitos cognitivos de razonamiento cliacute;nico, y para ello se sirve de la descripcioacute;n y el anaacute;lisis en profundidad de casos concretos. Conscientes de que el mejor modo de aprender a razonar en el proceso de diagnoacute;stico y tratamiento cliacute;nicos es enfrentarse a ejemplos de de razonamiento correcto y erroacute;neo bajo la tutela de un cliacute;nico experimentado, y verle diseccionar los elementos clave de un dilema diagnoacute;stico, los autores de este libro detallan en cada caso planteado los pasos a seguir, las estrategias inductivas y deductivas utilizadas y posibles, asiacute; como la forma correcta de recopilar los datos y de valorar de la fiabilidad de la evidencia cliacute;nica disponible.

I Los procesos del razonamiento clínico

Visión global

Introducción

El diagnóstico es un proceso de inferencia

Estrategias para la resolución de los problemas

Diagnóstico basado en la generación de hipótesis y en las pruebas

Conceptos alternativos de las estrategias diagnósticas

Principios terapéuticos

Ligazón del diagnóstico y el tratamiento

Generación de hipótesis diagnósticas

Hipótesis y claves

Base cognitiva de la generación de hipótesis

Hipótesis como contexto

Experiencia y error

Perfeccionamiento de las hipótesis diagnósticas

Comienzo y final del perfeccionamiento

Contexto y clasificación diagnóstica

Evolución de las hipótesis

Secuencia de la recogida de datos

Reducción de la incertidumbre diagnóstica

Diagnóstico diferencial

Relación con el enfoque probabilístico formal

Uso e interpretación de las pruebas diagnósticas

Función de las pruebas

Cuantificación de las decisiones sobre las pruebas

Sensibilidad y especificidad

Regla de Bayes

Principios para las pruebas

Revisión bayesiana para resultados múltiples

Revisión bayesiana para enfermedades múltiples con múltiples atributos

Consideraciones pragmáticas en el enfoque probabilístico

Interpretación de los resultados

Cuándo realizar las pruebas

El concepto de umbral

El umbral terapéutico

Umbrales de las pruebas

Razonamiento causal

Definición

Utilización de un modelo causal

¿Dónde encaja el razonamiento causal en el proceso diagnóstico?

Explicación de las relaciones entre variables

Verificación del diagnóstico

Definición

Criterios de validez

Cierre prematuro

El penúltimo resultado: un diagnóstico de trabajo

Toma de decisiones terapéuticas

Principios

Tratamiento en situaciones de incertidumbre

Cuando el valor de las elecciones terapéuticas es muy parecido

Opciones desproporcionadas

Método cuantitativo para la toma de decisiones terapéuticas

Examen de las pruebas

Introducción

Medicina basada en la evidencia

Formulación de preguntas

Búsqueda de la evidencia

Resumen y valoración de la evidencia

Aplicación de la evidencia

Guías de práctica

Errores cognitivos

Panorama

Clasificación

Algunos errores pueden tener un origen psicológico

Naturaleza de los errores cognitivos

Sesgos cognitivos en el laboratorio

Consecuencias de los sesgos cognitivos

Estrategias para evitar los errores cognitivos

Algunos conceptos cognitivos

Ciencia cognitiva

Estudio de los procesos mentales

Estructura de la memoria

Estrategias de búsqueda

Características de la experiencia

Aprendizaje de la resolución de problemas clínicos

Hechos frente a proceso

Principios pedagógicos

Un ejemplo específico

El objetivo debería determinar la planificación

Aprendizaje por creación de ejemplos

Aprendizaje de la resolución de problemas clínicos frente al aprendizaje basado en problemas

 
II. Razonamiento clínico junto al lecho del enfermo: una serie de ejemplos

Introducción a los casos

Generación de hipótesis diagnósticas

• Caso 1. Generación de hipótesis diagnósticas
• Caso 2. Generación de hipótesis por un experto
• Caso 3. Un éxito diagnóstico
• Caso 4. Una solución rápida y exacta
• Caso 5. Más vale tarde que nunca
• Caso 6. Un acierto después de un fallo
• Caso 7. El papel crítico del contexto en el proceso diagnóstico
• Caso 8. Un intruso enmascarado
• Caso 9. Una grave falta de enfoque

Perfeccionamiento de las hipótesis diagnósticas

• Caso 10. ¿Qué es un diagnóstico diferencial?
• Caso 11. Un enfoque ordenado y secuencial
• Caso 12. Razonamiento débil: diagnóstico por reacción medicamentosa
• Caso 13. Reducción de las opciones diagnósticas
• Caso 14. Una imagen vale más que mil palabras
• Caso 15. Estrategias para la recogida de información
• Caso 16. Un error fatal en la ley de Sutton
• Caso 17. Cómo ignorar los arenques rojos
• Caso 18. Discriminación: el problema de las semejanzas
• Caso 19. Localización, localización, localización

Uso e interpretación de las pruebas diagnósticas

• Caso 20. Interpretación del resultado negativo de una prueba
• Caso 21. Diagnóstico y riesgos del camino de rosas
• Caso 22. Búsqueda de un poni
• Caso 23. Interpretación de los ruidos de cascos: ¿puede Bayes servir de ayuda para disipar la niebla?
• Caso 24. Cortocircuitando el proceso diagnóstico
• Caso 25. El atajo en el camino hacia el bypass
• Caso 26. Lo que usted cree es lo que cuenta
• Caso 27. Rescate renal por el reverendo Bayes
• Caso 28. Diagnóstico afortunado
• Caso 29. ¡Sorpresa!
• Caso 30. Tropezón con la tecnología
• Caso 31. La probabilidad de una probabilidad

Razonamiento causal

• Caso 32. Juzgar la causalidad
• Caso 33. Post hoc, ergo propter hoc (tras esto, luego por esto)
• Caso 34. Un caso para el razonamiento causal
• Caso 35. La difícil tarea de atribuir la causalidad
• Caso 36. Respuesta correcta para un motivo erróneo

 
Verificación del diagnóstico

• Caso 37. Análisis punto por punto del razonamiento clínico
• Caso 38. No dejar ninguna piedra sin remover
• Caso 39. Verificación
• Caso 40. Un enfoque meticuloso
• Caso 41. Un dilema diagnóstico
• Caso 42. Diagnóstico por mandato
• Caso 43. Pirita de hierro y confirmación del diagnóstico

La toma de decisiones terapéuticas

• Caso 44. El cirujano decide operar: ¿por qué?
• Caso 45. ¿Tratar o mantener las pruebas?
• Caso 46. ¿Ver y esperar, u operar?
• Caso 47. ¿Una manzana o una naranja?

Examen de las pruebas

• Caso 48. Una elección difícil
• Caso 49. Establecimiento de juicios cuando las pruebas no son definitivas
• Caso 50. Uso y citación de las pruebas publicadas
• Caso 51. Un poco de matemáticas supera a la medicina
• Caso 52. Búsqueda gratificante de la certeza
• Caso 53. Tratar antes de saber

Errores cognitivos

• Caso 54. Un mal detective
• Caso 55. Remedios contra la generación de hipótesis falsas
• Caso 56. Un desastre evitado
• Caso 57. Descarrilamiento por la disponibilidad heurística
• Caso 58. Diagnóstico erróneo, pruebas erróneas, tratamiento erróneo
• Caso 59. Reconsideración de los fallos terapéuticos
• Caso 60. El guepardo y el caracol
• Caso 61. Una colección de errores diagnósticos cognitivos

Algunos conceptos cognitivos

• Caso 62. Un mensaje sobre los métodos
• Caso 63. Memoria: cómo superar sus limitaciones
• Caso 64. Diagnóstico y estructura de la memoria; polimorfismo de la enfermedad y modelos mentales
• Caso 65. ¿Intuitivo e inspirado, o inductivo y progresivo?
• Caso 66. Conocimientos y experiencia clínica

Aprendizaje de la resolución de problemas clínicos

• Caso 67. Aprendizaje del razonamiento clínico mediante ejemplos
• Caso 68. Aunque la mona se vista de seda, mona se queda
• Caso 69. Optimización de las discusiones de los casos